نقدی بر تجویز بی رویه آنتی بیوتیک توسط پزشکان؛ مقاومت میکروبی بزرگترین تهدید سلامت جهانی

به گزارش تجارت نیوز،

سازمان جهانی بهداشت، مقاومت میکروبی را بزرگترین تهدید سلامت جهانی و امنیت غذایی قرن ۲۱ معرفی کرده و به دنبال آن در ایران نیز تلاش‌هایی برای مصرف منطقی آنتی بیوتیک‌ها از سال‌های گذشته آغاز شده است.

با وجود تلاش‌های صورت گرفته، همچنان میکروب‌های مقاوم شده نسبت به آنتی بیوتیک‌ها تهدیدی برای سلامت جهانی به شمار می روند و از این رو اتحاد جهانی برای حفاظت از داروهای آنتی میکروبیال ضروری است به طوری که کارشناسان بر این باورند زمان برای حفظ آنتی بیوتیک ها رو به اتمام است و در صورت تعلل در این زمینه دیگر درمان با آنتی بیوتیک ها برای مقالبه با بیماری ها موثر نخواهد بود.

واقعیت این است که استفاده نابجا از آنتی بیوتیک‌ها باعث ظهور عوامل بیماری‌زای مقاوم به آنتی بیوتیک می‌شود؛ در نتیجه داروهای جدیدی باید کشف شود تا بیماری بهبود یابد. این موضوع باعث افزایش هزینه مراقبت‌های پزشکی، هزینه دارویی و متاسفانه مرگ و میر بیماران خواهد شد.

از سوی دیگر مقاومت میکروبی نه تنها زمان بستری بیماران را افزایش داده و خطر مرگ‌ و میر را به‌طور چشمگیری بالا برده، بلکه باعث نیاز به تولید آنتی‌بیوتیک‌های جدید و پرهزینه شده است. تولید هر آنتی بیوتیک جدید به ۱۰ تا ۱۵ سال زمان و یک میلیارد دلار هزینه نیاز دارد.

در این رابطه محمدرضا ظفرقندی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور نیز در پیامی به مناسبت هفته آگاهی از سوءمصرف آنتی بیوتیک‌ها نوشت: «پیش بینی می‌شود در فاصله بین سال های ۲۰۲۵ و ۲۰۵۰ میلادی، بیش از ۳۹ میلیون مرگ در اثر باکتری‌های مقاوم اتفاق افتد که این رقم با مرگ ۳ انسان در هر دقیقه برابر است. اگر اقدام موثری در این زمینه انجام نشود، در دهه آتی جهان شاهد ۷.۵ درصد کاهش تولیدات دامی، بین یک تا ۳.۴ تریلیون دلار کاهش تولید ناخالص داخلی و سقوط ۲۸ میلیون نفر به زیر خط فقر خواهد بود. این در حالی است که مطالعات نشان داده کاهش ۳۰ درصد مصرف داروهای ضدمیکروبی در صنایع دامی منجر به افزایش ۱۴ بیلیون تولید ناخالص داخلی تا سال ۲۰۵۰ خواهد شد.»

اهمیت این بحث موجب شد تا درباره سوءمصرف آنتی بیوتیک، دلایل، عوارض و روش های مقابله با این وضعیت، سراغ دکتر محمدرضا صالحی، رئیس مرکز تحقیقات مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف آنتی بیوتیک‌ها، رئیس دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و دانشیار گروه بیماری های عفونی دانشگاه علوم پزشکی تهران برویم.

وی معتقد است در ۲ تا ۳ دهه گذشته یک به هم ریختگی، آشفتگی و بی‌نظمی در تجویز آنتی بیوتیک‌ها داشته‌ایم که منجر به پدید آمدن بیمارستان‌هایی پر از میکروارگانیسم‌های مقاوم شده است به طوری که وضعیت ما از این نظر در گزارش‌های متعدد پزشکی، بسیار بسیار وخیم است.

صالحی می‌افزاید: متاسفانه من و همکارانم دقت لازم را در تجویز آنتی بیوتیک نداریم. ما خیلی بی محابا و دست و دل بازانه آنتی بیوتیک‌ها را تجویز می‌کنیم. در حالی که اگر در احوال مریض دقت کنیم یا اصلا نباید آنتی بیوتیک بدهیم یا این که از رده‌های پایین‌تر آنتی بیوتیک برای بیمار تجویز کنیم

این مصاحبه درباره الکساندرفلمینگ کاشف نخستین آنتی بیوتیک شروع شد و با پیشنهادی از سوی مصاحبه شونده پایان یافت. متن مصاحبه در پی می‌آید:

*شاید وقتی که الکساندر فلمینگ برای اولین بار یک آنتی‌ بیوتیک را کشف می‌کرد در مخیله‌اش هم نمی‌گنجید این دستاوردش که قرار بود به اصطلاح قاتق(خورشت) نان بشر باشد روزی به قاتل جان انسان‌ها تبدیل شود. چه اتفاقی این وسط افتاد؟

واقعیت را بخواهید آنتی بیوتیک‌ها هنوز هم می‌توانند موثر و در خدمت بشر باشند به شرطی که درست استفاده شوند. ما به عنوان افرادی که در حوزه پزشکی بیماری‌های عفونی کار می‌کنیم هنوز آرزویمان این است که آنتی بیوتیک‌های جدیدی را کشف کنیم که بتوانند میکروب‌هایی را که نسبت به آنتی بیوتیک‌های موجود مقاوم شده‌اند را از بین ببرند و بیماران ما را نجات دهند.

سال ۱۹۲۰ فلمینگ با معرفی پنی سیلین به عنوان نخستین آنتی بیوتیک، نقش بسیار بزرگی را در افزایش طول عمر بشر بازی کرد. آن موقع هنوز خیلی از کودکان و زنان باردار در همان حول و حوش زایمان یا نهایتا در چند سال ابتدایی زندگی‌شان بر اثر عفونت جان خود را از دست می‌دادند. این مرگ و میر فراوان منحصر به زنان باردار و کودکان هم نبود. شاید در خاطرات قدیمی‌ترها شنیده باشید که مثلا برادرم یا خواهرم ۱۵ سالش بیشتر نبود که ذات‌الریه گرفت و فوت کرد. ولی الان خدا را شکر دیگر این مرگ و میرها را نمی‌بینید. این‌ها همه مرهون زحمات این دانشمند بزرگ است که توانست با معرفی آنتی بیوتیک جان میلیون‌ها بشر را نجات دهد.

اما به هر ترتیب طبیعت هم مسیر خودش را طی می‌کند. میکروارگانیسم‌ها هم به عنوان اجزای بیولوژیکی طبیعت سعی‌شان بر این بود که نسبت به ابزارهای ما یعنی همان آنتی بیوتیک‌ها خود را تجهیز و مقاوم شوند. من یک‌بار به طور اتفاقی فکر می‌کردم ای کاش همین مقاومت را پستاندارانی که بر اثر اقدامات بشر منقرض شده‌اند داشتند و می‌توانستند به حیات خود ادامه دهند. از بحث دور نشویم، در هر صورت انواع میکروارگانیسم‌ها به سمت و سویی رفتند که در مقابل ابزارآلات ما یعنی همان آنتی بیوتیک‌ها، مقاومت کسب کنند. امروزه دانشمندان معتقدند که میکروارگانیسم‌ها بیش از ۱۴۰ مکانیسم مقاومت در برابر انواع آنتی بیوتیک‌ها را دارند.

اولین بار هم فلمینگ در سال ۱۹۴۰ یعنی ۲۰ سال بعد از کشف پنی سیلین، پی به ایجاد پدیده مقاومت برد. او در آزمایشگاهش مشاهده کرد میکروب‌های قبلی که با پنی سیلین از بین می‌رفتند دیگر در مواجهه با این آنتی بیوتیک‌ها نمی‌میرند و به حیات خود ادامه می‌دهند. به عبارت ساده‌تر وقتی شلاق پنی سیلین یک یا چند بار به تن آنها خورده بود دیگر فهمیده بودند چطور باید با این آنتی بیوتیک رفتار کنند. این پدیده، امروز در برابر سایر آنتی بیوتیک‌ها هم رخ داده است.

از سویی سرعت افزایش جمعیت بشر در ۱۰۰ سال گذشته برق آسا بوده است. جمعیت‌های بزرگ بشری به طور وسیع از آنتی بیوتیک‌ها استفاده کرده و می‌کنند. وقتی میکروبی در بدن یک فرد در برابر آنتی بیوتیک‌ها مقاوم می‌شود این میکروب می‌تواند به بدن اعضای خانواده و همکاران آن شخص سرایت پیدا کند و این مثل یک دومینو در جامعه پیش رود. کار به جایی رسیده است که الان دیگر باید در مصرف آنتی بیوتیک‌ها خیلی دقت کرد. این دقت هم فقط شاید بتواند ایجاد مقاومت‌های فعلی میکروبی را کنترل کند.

*در ایران وضعیت مصرف آنتی بیوتیک‌ها چطور است؟ شنیدم رتبه خیلی بدی در دنیا دارد؟

بله، همین طور است. فکر می‌کنم سال ۲۰۲۰ یا ۲۰۲۱ میلادی بود که یک منحنی را سازمان بهداشت جهانی از وضعیت کشورهای دنیا در «آنتی بیوتیک تراپی» منتشر کرد. با کمال تاسف ایران با یکی دو کشور دیگر، سردمدار مصرف آنتی بیوتیک در کره زمین بودند.

شاید شما تجربیات خیلی از دوستانتان که خارج از ایران زندگی می‌کنند را شنیده باشید که می‌گویند پزشکان در آنجا به راحتی به بیماران آنتی بیوتیک نمی‌دهند. واقعا هم همین طور است. ما از صدرنشینان سوءمصرف آنتی بیوتیک دنیا هستیم. کشورهایی که وضع مشابه ما را از نظر سوءمصرف آنتی بیوتیک‌ها دارند اغلب کشورهایی هستند که از بُعد دانش و سایر مولفه‌های قدرت بسیار از ایران ضعیف‌تر هستند.

متاسفانه دست همکاران من در تجویز آنتی بیوتیک در کشورمان بسیار باز است. در کشورهای دیگر اصلا این طور نیست و قواعد و قوانین خاصی برای تجویز آنتی بیوتیک‌ها وجود دارد. در ایران اما یک نگرانی در جامعه و بین بیماران از قدیم وجود دارد که اگر آنتی بیوتیک استفاده نکنی خوب نمی‌شوی و می‌میری! همین تصورات باعث شده است که آنتی بیوتیک‌ها بی محابا تجویز شوند.

یکی دوسال پیش اگر خاطرتان باشد کمبودی در حوزه آموکسی سیلین اطفال پیش آمد؛ همان زمان به مسئولان وزارت بهداشت گفتم که به دنبال تصحیح مصرف و تجویز آنتی بیوتیک باشید اما کسی به حرفم اعتنا نکرد. آنها به این فکر بودند که از زیرسنگ هم شده بود این دارو را تامین کنند و هیچ کس به این فکر نبود که چقدر از این داروها، درست و بجا استفاده می شوند.

*مشکل مصرف خارج از حد استاندارد آنتی بیوتیک‌ها در ایران ناشی از عدم دقت پزشکان است یا اصرار مردم یا هر دو؟

سوءمصرف آنتی بیوتیک‌ها در ایران سه ستون دارد. ستون اول جامعه و بیماران هستند که به مصرف خودسرانه آن عادت کرده‌اند. بسیاری از مردم وقتی گلودرد می‌گیرند یا تب‌دار می‌شوند یا حتی آبریزش بینی پیدا می‌کنند سراغ جعبه داروی خود در خانه می‌روند و می‌بینند آیا از آنتی بیوتیک‌های قبلی چیزی باقی مانده است که آن را بخورند یا نه!

گروهی از مردم هم به داروخانه مراجعه می‌کنند و از همکاران داروساز ما نسخه می‌گیرند. من بارها وقتی به داروخانه رفته‌ام دیده‌ام که برخی مراجعین بدون این که نسخه پزشک داشته باشند به دکتر داروساز می‌گویند گوشم یا گلویم درد می‌کند و از همکار ما آموکسی سیلین یا آنتی بیوتیک دیگری دریافت می‌کنند. یکی از پاشنه‌های آشیل ما همین داروخانه‌ها هستند. در حالی که در هیچ جای دنیا آنتی بیوتیک‌ها داروهایی نیستند که بدون تجویز پزشک توسط داروخانه به بیماران ارائه شود.

ستون دوم، من و همکارانم هستیم که متاسفانه دقت لازم را در تجویز آنتی بیوتیک نداریم. ما خیلی بی محابا و دست و دل بازانه آنتی بیوتیک‌ها را تجویز می‌کنیم. در حالی که اگر در احوال مریض دقت کنیم یا اصلا نباید آنتی بیوتیک بدهیم یا این که از رده‌های پایین‌تر آنتی بیوتیک برای بیمار تجویز کنیم.

از سویی دقت تشخیصی ما کم است و در نظر نمی‌گیریم که آیا این بیماری ویروسی است یا عفونتی است که بر اثر باکتری ایجاد شده است. در واقع یکی از معضلات و مشکلات اساسی ما همین ویزیت‌های خیلی سریع و متعددی است که زمان کافی را به پزشکان برای تصمیم گیری درست نمی‌دهد.

ستون سوم، سیاستگذار شامل وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو در این موضوع دخیل هستند؛ البته طی سال‌های گذشته تلاش‌هایی شده‌است ولی این کوشش‌ها نسبت به وجود مشکل، اولا بسیار ضعیف بوده است و ثانیاً چندان به دنبال اقدامات مداخله‌ای و عملیاتی نبوده و بیشتر جنبه گزارش‌دهی داشته است. اینکه در واقع دقت نظر وجود داشته باشد و اهدافی تعریف شود و نقشه راهی برای آن تعریف و طبق آن عمل شود، تاکنون در سیاستگذار ما دیده نشده است.

*از نظر شما چه قوانینی باید برای محدود کردن مصرف آنتی بیوتیک‌ها در کشور تصویب شود؟

ما چند قانون ساده شناخته شده در جهان داریم که می‌توانیم برای کاهش مصرف آنتی بیوتیک‌ها وضع کنیم؛ این قوانینی که می‌گویم در دنیا وضع شده و پاسخ مثبت داده است.

نخست بحث داروخانه‌هاست که بسیار مهم است. داروخانه‌ها فقط و فقط باید آنتی بیوتیک را در اختیار بیمارانی قرار دهند که نسخه پزشک داشته باشند. اگر داروخانه‌ای خلاف این رفتار کرد باید تذکرات جدی به آن داده شود.

دوم اینکه در تمام دنیا ما امری به نام «سطح بندی تجویز» داریم. یعنی هر پزشکی نمی‌تواند هر دارویی را تجویز کند. مثلا من که متخصص بیماری‌های عفونی هستم نمی‌توانم بسیاری از داروهای مرتبط با سایر حوزه‌های تخصصی را تجویز کنم. ولی در ایران این طور نیست. هر پزشکی می‌تواند هر آنتی بیوتیکی که دوست دارد را برای بیمار بنویسد در حالی که ممکن است دانش لازم را در این زمینه نداشته باشد.

سوم این که یک سری از آنتی بیوتیک‌ها در دنیا هستند که داروهای بسیار مهمی هستند. این داروها فقط توسط پزشکان خاص آموزش دیده می‌توانند تجویز شوند و بقیه پزشکان اصلا نمی‌توانند آنها را تجویز کنند. ما در این زمینه هم مشکل داریم.

*وضع بیمارستان‌های کشور از نظر میکروارگانیسم‌های مقاوم چگونه است؟

ظرف ۲ تا ۳ دهه گذشته یک بهم ریختگی و آشفتگی و بی نظمی در تجویز آنتی بیوتیک‌ها داشته‌ایم که منجر به پدید آمدن بیمارستان‌هایی پر از میکروارگانیسم‌های مقاوم شده است. وضعیت ما از این نظر در گزارش‌های متعدد پزشکی، بسیار بسیار وخیم است.

بخش مراقبت‌های ویژه ما پُر از میکروارگانیسم‌های مقاوم است و سایر بخش‌های ما مثل بخش‌های جراحی و بخش‌های داخلی هم با عفونت‌های مختلف و متعددی درگیرند. خود من دست و دلم می‌لرزد وقتی می‌خواهم بیماری را بستری کنم چرا که می‌گویم نکند که برود در بخش و دچار عفونت شود.

*چنددرصد بیماران ما به خاطر عفونت‌های بیمارستانی جان خود را از دست می‌دهند؟

آمار دقیقی در این رابطه نداریم. اتفاقا یکی از مسائلی که خود من خیلی دوست دارم راجع به آن مطالعه و تحقیق کنم همین موضوع است. ولی تجربه بیمارستانی‌ام این است که وضعیت، وضعیت بسیار نابسامانی است.

ما بیماران متعددی داریم که اگر بر اثر عفونت‌های بیمارستانی فوت هم نمی‌کنند ولی دچار مشکلات جدی می‌شوند. بیمار آمده است و باید تحت یک عمل جراحی کوچک قرار می‌گرفت و در نهایت ظرف ۳ تا ۵ روز بستری و مرخص می‌شد اما در بیمارستان دچار عفونت شده و ۲ تا ۳ هفته بستری شده و با هزینه‌های زیاد و مشکلات فراوان بهبود پیدا کرده یا حتی فوت کرده است.

*وضعیت دام و طیور در زمینه ایجاد باکتری‌های مقاوم به آنتی بیوتیک‌ها چگونه است؟

متاسفانه بسیاری از آنتی بیوتیک‌هایی که برای دام و طیور استفاده می‌شود دیگر حالت پیشگیرانه ندارد بلکه جزئی از رژیم پرواربندی آنها شده است. تا کنون چند مورد بیمار داشته‌ام که از یک روستا یا شهر کوچک نزد من آمده‌اند و میکروبی بسیار مقاوم به درمان داشته‌اند.

چند وقت پیش دختری با حدود ۱۴ سال سن نزد من آمد که دیابت نوع ۱ داشت. این دختر دچار عفونت شدیدی در ناحیه دست شده بود. رفت و آبسه دستش توسط همکاران ما تخلیه شد و ما آن عفونت را برای کشت فرستادیم. نتیجه کشت وجود میکروارگانیسم‌های مقاوم بود. من تعجب کردم و گفتم شاید آلودگی از بیمارستان خودمان باشد. مجدد او را برای کشت فرستادیم و نتیجه تایید شد. از پدرش پرسیدم کجا کار می‌کند؟ گفت در یک گاوداری. گفتم دخترت را هم برای کمک با خودت به آنجا می‌بری؟ پاسخش مثبت بود. گفتم به گاوهای آنجا آنتی بیوتیک می‌دهید؟ گفت بله، آنجا پاکت‌های بزرگی است که با بیل در آب آشامیدنی گاوها می‌ریزیم.

به نظر می‌رسید که این مدل گاوداری که روی آن نظارت درستی هم نبود باعث ایجاد میکروب‌های مقاومی شده بود که این عفونت را در دستان این دختر ایجاد کرده بود.

نیازمند تشکیل یک کمیته کشوری تجویز منطقی آنتی بیوتیک‌ها و مبارزه با مقاومت میکروبی هستیم که باید در وزارت بهداشت و زیر نظر وزیر تشکیل شود

به نظر من شرایط در حوزه دام و طیور کشور ما چندان خوب پیش نمی‌رود. نکته خیلی مهمی که اینجا وجود دارد پسماندهای دام و طیور است. آنتی بیوتیک‌ها در آب تغلیظ و در ادرار و مدفوع دام و طیور دفن می‌شوند. این ادرار و مدفوع در بسیاری از موارد به رودخانه‌ها می‌ریزند و پسماندها در نهایت در آب‌های بزرگ منتشر می‌شوند که باعث پایدار ماندن این آنتی بیوتیک‌ها در طبیعت می‌شود.

از طرفی مصرف گوشت این دام‌ها نیز غلظتی از آنتی بیوتیک‌ها را وارد بدن ما می‌کند. همین طور در حوضچه‌های پرورش ماهی نیز خیلی از اوقات از آنتی بیوتیک‌ها استفاده می‌کنند. نهادهای نظارتی باید در این زمینه دقت بیشتری داشته باشند.

*جایی خواندم در آمریکا و اروپا دوره‌ای به نام دوره عقب نشینی وجود دارد. در این دوره درمان حیوانات با آنتی بیوتیک متوقف می‌شود و فرصتی برای طیور و دام به وجود می‌آید که این آنتی بیوتیک‌ها از بدنشان خارج و بدنشان پاک شود. در این دوره در ایران هم است؟

اگر هم باشد من اطلاعی ندارم.

*اگر نکته دیگری هم دارید، بیان کنید.

ما در کشور خود نیازمند تشکیل یک کمیته به نام «کمیته کشوری تجویز منطقی آنتی بیوتیک‌ها و مبارزه با مقاومت میکروبی» هستیم. این کمیته باید در وزارت بهداشت و زیر نظر وزیر تشکیل شود. این کمیته باید سیاستگذار بالادستی باشد تا بتواند تمام وجوه این سیستم را در تحت کنترل و نظارت خود بگیرد.

چنین کمیته‌ای در تمام کشورهای پیشرفته دنیا هست. در شرایط فعلی چنین کمیته‌ای در کشور ما در سطوح خیلی پایین وجود دارد و اقدامات عملیاتی زیادی از آن برنمی‌آید.