جزئیات ابلاغیه جدید بیمه سلامت ایران و استثنائات آن

دکتر طاهر موهبتی، مدیرعامل و رئیس هیات‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران درباره ابلاغیه اخیر این سازمان مبنی بر لزوم استفاده بیمه‌شدگان صندوق «بیمه رایگان همگانی» تنها از خدمات بخش دانشگاهی و دولتی و مباحث مطرح شده پیرامون این ابلاغیه، گفت: آنچه که اخیرا به استان‌ها ابلاغ شده، تصمیم جدیدی نیست و مصوبه مجلس شورای اسلامی است که در تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۹۶ (بند الف) بر آن تاکید شده است.

۵ صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت ایرانیان

به گزارش تجارت‌نیوز، وی با اشاره به پنج صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت ایرانیان شامل صندوق‌های بیمه‌ای «کارکنان دولت»، «روستاییان»، «سایر اقشار»، «بیمه ایرانیان» و «بیمه رایگان همگانی» است، تاکید کرد: ابلاغیه اخیر تنها شامل بیمه‌شدگان صندوق «بیمه رایگان همگانی» است که بین ۱۰ تا ۱۱ میلیون نفر را در برمی‌گیرد که طی حدود سه سال گذشته تحت پوشش قرار گرفته‌اند. بنابراین حدود ۲۳ درصد جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایرانیان مشمول این ابلاغیه می‌شوند، نه هر ۴۰ میلیون نفر بیمه‌شدگان.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه این مصوبه مجلس باید از ابتدای امسال اجرا می‌شد، اما به هر دلیلی تاکنون اجرایی نشده بود، افزود: همچنین دستگاه‌های نظارتی بر عدم اجرای این مصوبه قانونی از ما ایراد گرفته‌اند و این سازمان نباید از ابتدای سال بابت ارایه خدمات بخش خصوصی به این گروه از بیمه‌شدگان، پولی پرداخت می‌کرد.

موهبتی با اشاره به سرانه ۴۰ هزار تومانی درمان و سهم ۵۰ درصدی دولت در آن، ادامه داد: بر اساس مصوبه مجلس، افراد تحت پوشش صندوق بیمه رایگان همگانی تنها باید خدماتشان را از بخش دولتی خرید کنند. علت آن هم روشن است؛ چراکه به لحاظ مبانی علمی و همچنین به لحاظ مبانی قانونی، کسی باید خدمات درمانی را به صورت رایگان دریافت کند که توان مالی پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان حق بیمه را نداشته باشد و قاعدتا در این صورت دولت باید حق بیمه وی را پرداخت کند.

کدام بیمه‌شدگان می‌توانند از خدمات بیمه‌ای بخش خصوصی استفاده کنند؟

وی افزود: حال این سوال مطرح می‌شود که اگر کسی امکان پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان حق بیمه را ندارد، چطور می‌تواند به بخش خصوصی مراجعه کند و بابت خدماتی که دریافت می‌کند دو سه میلیون و بعضا بیشتر را پرداخت کند؟ طبیعی است که سازمان بیمه‌گر تنها هزینه‌های مربوط به بخش پایه را پرداخت می‌کند و مابه‌التفاوت آن بر عهده خود بیمار خواهد بود. قانونگذار به این موضوع توجه داشته و عنوان کرده کسی که چنین توانی داشته باشد، پس قاعدتا در پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان نیز ناتوان نیست. لذا افرادی می‌توانند به بخش خصوصی مراجعه و از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند که ماهانه ۲۰ هزار تومان حق بیمه را نیز پرداخت کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در عین حال توضیح داد: راه برای استفاده از خدمات بیمه‌ای در بخش خصوصی بسته نیست و افراد علاقه‌مند به دریافت خدمات از بخش خصوصی، می‌توانند صندوق بیمه‌ای خود را عوض کرده و در قالب صندوق بیمه ایرانیان و با پرداخت حق بیمه ماهانه ۲۰ هزار تومان، خدمات مورد نیاز خود را از بخش خصوصی دریافت کنند.

علاقه‌مندان به دریافت خدمت از بخش خصوصی، صندوق بیمه‌ای خود را عوض کنند

موهبتی افزود: در عین حال علیرغم تاکید مصوبه مجلس بر ارایه خدمات به این گروه از بیمه‌شدگان تنها در بخش دولتی، اما ما برای رفاه حال آنها تسهیلاتی قائل شدیم؛ اول اینکه هر کسی که بخواهد می‌تواند صندوق خود را عوض کند و در قالب بیمه ایرانیان از خدمات بخش خصوصی استفاده کند. از طرف دیگر ممکن است هجمه‌ای برای بخش دولتی ایجاد شود؛ به طوری که ممکن است بخش دولتی به ویژه توان ارایه خدمت در بخش سرپایی را نداشته باشد. بر همین اساس اعلام کردیم در استان‌هایی که دانشگاه علوم پزشکی مربوطه و اداره کل بیمه تفاهم کنند که ظرفیت بخش دولتی آن استان در بخش سرپایی کافی نیست، اجازه داده می‌شود که بیمه‌شدگان مذکور همچنان از خدمات بخش خصوصی استفاده کنند.

وی در همین راستا ادامه داد: همچنین یک سری خدمات انحصاری هستند؛ مثلا شاید در یک استان تنها بخش خصوصی از خدمات پزشکی هسته‌ای برخوردار باشد. در این موارد هم اعلام شده که با تشخیص دانشگاه و اداره کل بیمه، بیمه‌شدگان می‌توانند به طور عامل از بخش خصوصی استفاده کنند.

موهبتی افزود: از طرف دیگر ممکن است یک سری از بیماران پروتکل درمانی‌شان در بخش خصوصی آغاز شده باشد. به عنوان مثال شیمی‌درمانی سرطان در فردی در بخش خصوصی آغاز شده؛ به این‌ افراد نیز اجازه داده شده تا پایان دوره و پروتکل درمانی‌شان از خدمات بخش خصوصی استفاده کنند.

داروخانه‌ها مستثنی هستند

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین تاکید کرد: این مصوبه مجلس، داروخانه‌ها را شامل نمی‌شود و بحث دارو از این مصوبه مستثنی شده و همچنان از سوی سازمان پرداخت می‌شود.

وی با بیان اینکه با اجرای این مصوبه مجلس، قطعا در ارایه خدمت تاخیری ایجاد نخواهد شد، افزود: با ابلاغ اجرای این مصوبه مجلس، متاسفانه برخی‌ها بحث «شکست طرح تحول» را مطرح کردند. باید تاکید کنم که این موضوع هیچ ارتباطی به طرح تحول ندارد. نمی‌دانم چرا عده‌ای نشسته‌اند و کاری که مردم از آن راضی‌اند، هزینه‌های مردم را کاهش داده، ۲۰۰ نماینده مجلس در سه مرحله آن را امضا و تشکر کردند و یکی از افتخارات دولت است را زیر سوال می‌برند.

موهبتی ادامه داد: طبیعی است که برخی‌ها با بعضی از موارد این طرح مخالف بودند، ولی زیبنده فضای کارشناسی کشور نیست که صرف مخالفت با بعضی از فرمول‌های طرح تحول، انتظار شکست آن را داشته باشیم؛ این انصاف نیست و با مبانی انسانی، اخلاقی و کارشناسی منطبق نخواهد بود. باز هم تاکید می‌کنم که این ابلاغیه هیچ ربطی به طرح تحول ندارد و مجلس بر اساس مبانی علمی ین تصمیم را گرفته است که افراد بر اساس توانایی‌شان از خدمات استفاده کنند.

همپوشانی‌های بیمه‌ای حذف می‌شوند

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تاکید کرد: البته ما خود را مقید می‌دانیم که منابع مالی در اختیار و همچنین هزینه‌هایمان را مدیریت کنیم. یکی از روش‌های مدیریت هزینه‌ها، رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای است؛ وزیر بهداشت نیز در این زمینه تاکید داشته و ما هم در همین راستا کارگروه‌هایی را تشکیل دادیم. نامه‌ای هم زده‌ایم تا اطلاعات برخط از سازمان تامین اجتماعی بگیریم و به این ترتیب همپوشانی‌ها را به طور کامل حذف کنیم.

منبع: ایسنا